2009年秋冬季甲型H1N1流感疫苗
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附表4
甲型H1N1流感疫苗集体单位预防接种登记表
单位名称： 受种者职业： 疫苗类型： 生产企业： 批号： 接种日期：
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序号 |
姓名 |
性别 |
出生日期 |
*母亲姓名 |
*父亲姓名 |
联系电话 |
接种部位 |
接种医生 |
受种者或监护人签名 |
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注：不同批号疫苗须单独填写表格。标“*”的项目仅针对儿童，成人不填。接种部位原则要求在上臂左侧。
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