2009年秋冬季甲型H1N1流感疫苗

1.       编码

□□□□□□□□□□□□□□

2.       姓名*

3.       性别*

1男  2女

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4.       出生日期*

      年    月    日

□□□□/□□/□□

5.       职业

□□

6.       现住址

7.       联系电话

8.       监护人

9.       可疑疫苗接种情况（按最可疑的疫苗顺序填写）

10.    反应发生日期*

      年    月    日

□□□□/□□/□□

11.    发现/就诊日期*

      年    月    日

□□□□/□□/□□

12.    就诊单位

13.    主要临床经过*

14.    初步临床诊断

□□

15.    是否住院*

1是    2否

□

16.    反应获得方式*

1被动监测报告    2主动监测报告

□

17.    报告日期*

      年    月    日

□□□□/□□/□□

18.    报告单位*

19.    报告人

20.    联系电话