2009年秋冬季甲型H1N1流感疫苗
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附表2
群体性AEFI登记表
群体性AEFI编码： 县国标码□□□□□□－首例发生年份□□□□－编号□□ 发生地区：
疫苗名称*： 生产企业*： 规格(剂/支或粒) ： 有无批签发合格证： 接种单位：
接种人数*： 反应发生人数*： 报告单位*： 报告人： 联系电话：
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编号 |
姓名 * |
性别 * |
出生日期 * |
疫苗批号 * |
有效日期 |
接种日期 * |
接种剂次 * |
接种剂量 * |
接种途径 * |
接种部位 * |
接种实施是否正确 * |
反应发生日期 * |
发现/就诊日期 * |
是否住院 * |
病人转归 * |
反应获得方式 * |
报告日期 * |
调查日期 * |
发热（腋温℃）* |
局部红肿（直径cm）* |
局部硬结（直径cm）* |
作出结论的组织 * |
组织级别 * |
反应分类 * |
如为异常反应，机体损害程度 * |
最终临床诊断 * |
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说明：* 为关键项目。
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