2009年秋冬季甲型H1N1流感疫苗
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一、基本情况
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1. 编码* |
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□□□□□□□□□□□□□□ |
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2. 姓名* |
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3. 性别* |
1男 2女 |
□ |
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4. 出生日期* |
年 月 日 |
□□□□/□□/□□ |
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5. 职业 |
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□□ |
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6. 现住址 |
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7. 联系电话 |
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8. 监护人 |
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二、既往史
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1. 接种前患病史 |
1有 2无 3不详 |
□ |
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如有，疾病名称 |
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2. 接种前过敏史 |
1有 2无 3不详 |
□ |
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如有，过敏物名称 |
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3. 家族患病史 |
1有 2无 3不详 |
□ |
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如有，疾病名称 |
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4. 既往异常反应史 |
1有 2无 3不详 |
□ |
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如有，反应发生日期 |
年 月 日 |
□□□□/□□/□□ |
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接种疫苗名称 |
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临床诊断 |
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