2009年秋冬季甲型H1N1流感疫苗

疫苗1

疫苗2

疫苗3

1.       疫苗名称*

2.       规格(剂/支或粒)

3.       生产企业*

4.       疫苗批号*

5.       有效日期

6.       有无批签发合格证书

7.       疫苗外观是否正常

8.       保存容器

9.       保存温度(℃)

10.    送检日期

11.    检定结果是否合格

四、稀释液情况

疫苗1

疫苗2

疫苗3

1.       稀释液名称

2.       规格(mL/支)

3.       生产企业

4.       稀释液批号

5.       有效日期

6.       稀释液外观是否正常

7.       保存容器

8.       保存温度（℃）

9.       送检日期

10.    检定结果是否合格

五、注射器情况

疫苗1

疫苗2

疫苗3

1.       注射器名称

2.       注射器类型

3.       规格(mL/支)

4.       生产企业

5.       注射器批号

6.       有效日期

7.       送检日期

8.       检定结果是否合格

六、接种实施情况

疫苗1

疫苗2

疫苗3

1.       接种日期*

2.       接种剂次*

3.       接种剂量(ml或粒)*

4.       接种途径*

5.       接种部位*

6.       接种单位

7.       接种地点

8.       接种人员

9.       有无预防接种培训合格证

10.    接种实施是否正确*