2009年秋冬季甲型H1N1流感疫苗

1.       反应发生日期*

      年    月    日

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2.       发现/就诊日期*

      年    月    日

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3.       就诊单位

4.       主要临床经过*

发热（腋温℃）*

1轻度(37.1-37.5)  2中度(37.6-38.5)

3重度(≥38.6)     4 无

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局部红肿(直径cm) *

1弱反应(≤2.5)    2中反应(2.6-5.0)

3强反应(＞5.0)    4无

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局部硬结(直径cm）*

1弱反应(≤2.5)    2中反应(2.6-5.0)

3强反应(＞5.0)    4无

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5.       初步临床诊断

□□

6.       是否住院*

1是   2否

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如是，医院名称

病历号

住院日期

      年    月    日

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出院日期

      年    月    日

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7.       病人转归*

1痊愈 2好转 3 后遗症 4死亡 5不详

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如死亡，死亡日期

      年    月    日

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是否进行尸体解剖

1是   2否

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尸体解剖结论